Formulario espacio niños

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Edad *

Lugar (ciudad y hospital) *

Fecha inicio enfermedad (primera visita médica)

Fecha diagnóstico gliomatosis cerebri

Prueba que confirma diagnóstico

Tratamiento

Actualmente

Historia (1000 caracteres)

Sitio web

Correo electrónico (no se publicará)*

Adjunta fotografía si se quiere

Nombre del padre/madre

 Doy mi autorización para que la información que envío sea publicada en www.izaslaprincesaguisante.org

Comprobación de que eres humano *
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